Эфект Плацебо - хлусня

Які з іх сапраўдны? Фота Twenty20.

Першапачаткова размясціў Сэт Мілер на perspicacity.xyz 4 кастрычніка 2016 года.

Гэта гісторыя пра плацебо.

Плацебо прапануе простае самалюбства - цукровая таблетка, спажываная належным аптымістычным пацыентам, забяспечвае той жа эфект, што і прэпарат, які ён імітуе. Галаўныя болі здымаюцца. Частата сардэчных скарачэнняў зніжана. Упэўненасць выбудоўваецца.

За выключэннем усёй ідэі - "эфекту плацебо" - на самай справе старанна пабудавана махлярства.

Каб зразумець гэтую гісторыю - як уся медыцынская ўстанова паверыла ў поўную выдумку - мы павінны спачатку трохі зразумець гісторыю медыцыны, крыху пра этыку лячэння і крыху пра структуру навукі.

Такім чынам, прышпіліцеся для паездкі.

Было канец жніўня 1793 года, і паніка ахапіла жыхароў Філадэльфіі.

Эпідэмія жоўтай ліхаманкі тэрарызавала горад; траціна заражаных паддалася хваробе. Палова жыхароў Філадэльфіі ўцяклі ў сельскую мясцовасць ці бліжэйшыя гарады; мясцовыя камітэты закрылі масты і дарогі, каб спыніць заражэнне; Дзеці выкінулі бацькоў на вуліцы пры першых прыкметах хваробы. Грамадзяне, якія засталіся пахаванымі ў брацкіх магілах.

У прорву ўвайшла невялікая тумба адважных лекараў на чале з доктарам Бенджамінам Рашам. Падпісант Дэкларацыі незалежнасці, прафесар Пенсільванскага універсітэта і плённы пісьменнік, доктар Раш быў вядучым амерыканскім урачом 18-га стагоддзя. Ён аўтар першага падручніка па хіміі ў Амерыцы, а таксама больш за 80 іншых значных публікацый. Як паведамляецца, выдаткі студэнта Раша на медыцынскія школы неслі сам Бенджамін Франклін узамен за абяцанне практыкаваць медыцыну і выкладаць у Пенсільваніі.

Доктар Раш распрацаваў гіпотэзу пра механізм дзеяння не толькі жоўтай ліхаманкі, але і ўсіх вірусаў. Ён выказаў здагадку, што вірусныя інфекцыі дзейнічаюць з дапамогай адзінага працэсу, які выклікае "нерэгулярнае сутаргавае дзеянне крывяносных сасудаў". І ён прапанаваў простае, радыкальнае рашэнне:

Масіўнае кровапусканне.

У 1794 годзе ён напісаў:

Я аддаваў перавагу частым і маленькім, вялікім крывацёкам у пачатку верасня, але ў разгар эпідэміі і блізкасці я не бачыў нязручнасцяў ад страты пінты і нават 20 унцый крыві за раз. Я ўзяў ад многіх людзей 70 і 80 унцый за пяць дзён, і ад некалькіх значна больш.

Восемдзесят унцый складаюць прыблізна 40% ад агульнага аб'ёму крыві дарослага чалавека. У сваёй клініцы доктар Раш лячыў больш за 100 пацыентаў у дзень, выкідаючы столькі крыві, што ў пярэднім двары яго клінікі гула мухамі.

Як пазней чалавек, названы "бацькам амерыканскай медыцыны", прыняў такую ​​практыку, якая, па сучасных мерках, выглядае малапрывабна?

Да часоў доктара Раша рацыянальнае выпрабаванне гіпотэзы стагоддзямі практыкавалася ў фізіцы. І ўсё ж навуковы метад павольна прыйшоў да медыцыны, дзе прадметам даследавання былі не свінцовыя шарыкі або шкляныя прызмы, а жывыя, якія дыхаюць чалавекам.

Правільны медыцынскі эксперымент патрабуе "кантрольнай" групы: адны пацыенты будуць адмаўляцца, а лекар працаваў над лячэннем іншых. Як удзельнічаюць людзі, як можна разглядаць такую ​​канструкцыю? Хіба не ўрач будзе асуджаны за пакуты і смерць тых, каму ён мог бы дапамагчы, але не застаўся без лячэння для паляпшэння навукі?

Да канца 18-га стагоддзя ў медыцынскай літаратуры не было ніякіх паведамленняў пра кантраляваныя выпрабаванні. Эксперыменты на людзях справядліва лічыліся этычнай мярзотай. Замест гэтага, медыкі практыкавалі так, як яны заўсёды праходзілі ў гісторыі, ідучы за вучэбнай працай з настаўнікамі і аднагодкамі, і змяняючы метады лячэння, заснаваныя на іх асабістых уяўленнях.

Даследаванні, якія прывялі доктара Бенджаміна Раша, літаральна дазвалялі крыві бесперашкодна бегчы па вуліцах Філадэльфіі.

Да 1800 г. медыцына практычна не развівалася з часоў Арыстоцеля. Лекары выкарыстоўвалі кровапусканне, п'яўкі і солі ртуці, каб "вылечыць" сваіх пацыентаў. Ніякіх шматгадовых запісаў не вялося і ніякіх параўнанняў паміж працэдурамі. Яшчэ 150 гадоў пройдзе да таго, як навука дамінуе ў медыцыне.

І ў адной з найвялікшых гісторыі гісторыі, ілжывым фактарам, які штурхнуў медыцыну ў абдымкі навукі, была сама хлусня.

Статуя доктара Бенджаміна Раша каля Бюро медыцыны і хірургіі ў Вашынгтоне. Статуя была ўзведзена пры фінансаванні Амерыканскай медыцынскай асацыяцыі. (Крыніца фота)

Ці можа этычны лекар, магчыма, эксперыментаваць на сваіх пацыентах? Калі так, то як?

Добра пабудаваны эксперымент - гэта перш за ўсё прызнанне пакоры. Лекар - альбо, выкарыстоўваючы больш сучасны тэрмін, медыцынскі даследчык - ужывае свае унікальныя веды і вопыт для паляпшэння лячэння. Але, нягледзячы на ​​сваё відавочнае навучанне, даследчык не можа выказаць здагадку, што ён правільны без доказаў.

Яшчэ больш сціплы, даследчык павінен прызнаць магчымасць таго, што яго ўласныя перакананні і прадузятасці могуць хістацца ў выніку. Некаторыя прадметы будуць атрымліваць эксперыментальнае лячэнне, а некаторыя не; калі даследчык ведае, якая гэта група, ён схільны клапаціцца аб абедзвюх групах па-рознаму і, магчыма, уплывае на вынік.

І таму на працягу першай паловы ХХ стагоддзя медыцынская прафесія стварыла кіруючыя прынцыпы таго, што атрымала б назву рандомизированного кантраляванага даследавання. Будучыя пацыенты былі б выпадковым чынам змешчаны ў адну з дзвюх груп: першая група атрымала б эксперыментальнае лячэнне, а другая атрымала неэфектыўнае лячэнне - "плацебо". Крытычна, ні лекар, ні пацыенты не ведалі, хто быў прызначаны ў кожную групу - эксперымент быў "двойчы сляпы", мінімізуючы прадузятасць. Пацыенты, праінфармаваныя пра характар ​​эксперыменту, будуць удзельнічаць толькі ў тым выпадку, калі згодныя з рызыкамі.

Ці было гэта этычным?

Па-навуковаму, лагічнасць рандомізаванага кантрольнага выпрабавання была правільнай. Падыход выразна адрозніваў эфектыўнае ад неэфектыўнага лячэння. У канчатковым рахунку мы ўсе выйграем ад удасканаленых ведаў, якія ствараюць кантраляваныя выпрабаванні. Медыцына будзе павольна, але дакладна ўдасканальвацца.

Аднак у хуткім часе падобныя выпрабаванні, здавалася, парушаюць першапачатковую прысягу Гіпакрата: "У якія б дома я ўвайшоў, я ўвойду, каб дапамагчы хворым". Як лекар мог увайсці ў хаты нямоглых, абяцаючы вылячэнне, толькі адступіўшыся назад і дазволіўшы рулонам костак кантраляваць свой лёс?

Супраціў медыцынскай супольнасці гэтай новай навуковай медыцыне быў жорсткім. Рандомізіраванае кантраляванае даследаванне было складанай, этычна сумніўнай працэдурай, якой лекары аказалі супраціў, каб абараніць сваіх пацыентаў.

І гэта супраціўленне было праведзена ў Другой сусветнай вайне, аж да публікацыі ў 1955 г. газеты "Магутнае плацебо", "Гарніравага анестэзіёлага" доктара Генры Ноўлса Бічэра, "Магутнае плацебо".

Фота Twenty20.

"Магутны плацебо" стаў знакавай у сучаснай медыцыне, увёўшы ў сусветную лексіку тэрмін "эфект плацебо".

Яго тэзіс быў простым: у рандомизированном кантраляваным даследаванні плацебо само па сабе было больш, чым проста метадам ліквідацыі зрушэння - цукровая таблетка сапраўды можа вылечыць пацыента. Перакананне пацыента, што яго лячылі, было дастаткова, каб выклікаць рэмісію.

Гэтая ідэя была цалкам даверлівай да медыкаў, якія на працягу стагоддзяў прызначалі фіктыўнае лячэнне цяжкім пацыентам. Дарэчы, у 1775 г. ангельскі біскуп Джон Дуглас прадбачыў гэтую выснову, заявіўшы, што "нястрымная ўпэўненасць пацыента ў навыках яго ўрача і цвёрдае чаканне дапамогі сродкамі часам маюць выдатную эфектыўнасць у аднаўленні здароўя". кропка, у якой можна не сумнявацца ''.

Томас Джэферсан больш сцісла (і не ўхвальна) абагульніў стан данавуковай медыцыны, заявіўшы ў 1807 г., "Адзін з самых паспяховых лекараў, якіх я калі-небудзь ведаў, запэўніў мяне, што ён ужываў больш таблетак хлеба, кропель каляровай вады і парашкоў попел хікоры, чым усе астатнія лекі разам. "

Доказы доктара Бічэра на карысць "плацебо-эфекту" - фізіялагічнага ўздзеяння цукровай таблеткі - сапраўды былі важкімі. 35% пацыентаў палепшыліся толькі пры плацебо. Гэта паляпшэнне ўплывае на боль, млоснасць і змены настрою, і з шакавальнай паслядоўнасцю (± 2%), што "дазваляе выказаць здагадку, што ў гэтых некалькіх выпадках дзейнічае асноўны агульны механізм, які, безумоўна, заслугоўвае далейшага вывучэння".

Гэты эфект плацебо стаў рэвалюцыйным не толькі сваімі навуковымі высновамі. Найбольшым яго уздзеяннем было развязаць навуковую рэвалюцыю, даючы лекарам дазвол на адабрэнне рандомізаваных кантраляваных выпрабаванняў.

Падумайце: калі пацыенты палепшыліся толькі на плацебо, тады выпрабаванне выклікала невялікую этычную дылему. Удзел у самім судовым працэсе стаў моцным ацаляючым актам.

Яшчэ лепш, Бічэр паказаў, што лячэнне плацебо, якое лекары прызначалі індывідуальна для ціхіх невырашальных пацыентаў, было на самай справе эфектыўным. Лыжка цукру прыдавала рэспектабельнасць і старой медыцыне, і новаму. Заахвочванне верыць у гэты дакумент быў глыбокім для ўсіх лекараў, як скептыкаў, так і прыхільнікаў новай навуковай медыцыны.

У адзіным артыкуле былі ліквідаваны этычныя бар'еры, якія стрымлівалі падтрымку рандомізаваных кантраляваных выпрабаванняў. Эфект плацебо забяспечыў ідэальную гісторыю, каб заахвоціць лекараў успрымаць сучасную эпоху. Доктар Бічэр стаў, па праву, героем медыцыны.

За выключэннем таго, што папера насамрэч была махлярствам.

Google-н-грам, які вымярае распаўсюджанасць слова

У 1997 годзе даследчыкі ў Германіі перагледзелі "Магутнае плацебо" і былі ашаломлены тым, што знайшлі. Яны прааналізавалі падрабязнасці першапачатковых 15 выпрабаванняў, якія цытуе Бічэр, як доказы эфекту плацебо.

Ніхто з іх не падтрымаў тэзіс.

Так, пацыенты ў групе плацебо часта станавіліся лепш. Але некаторыя таксама пагоршыліся (факт, які Бічэр грэбаваў уключыць у сваю статыстыку). Натуральнае ваганне хваробы часта сустракаецца без лячэння, таму паляпшэнне стану ў некалькіх пацыентаў не дае ніякіх доказаў спецыяльнага "эфекту плацебо". Іншыя прычыны паляпшэння стану, такія як прадузятасць назіральнікаў, пераключэнне працэдур у сярэдзіне эксперыменту альбо жаданне пацыента дагадзіць эксперыментатарам, былі згушчаныя ў адну катэгорыю - плацебо.

Што яшчэ горш, Бічэр быў прызнаны вінаватым у неаднаразовых "памылковых" выніках даследаванняў.

У якасці крайняга прыкладу няправільных цытаванняў аўтары апісваюць "сцвярджэнне Бічэра, што пры даследаванні протівокашлевые [кашлю] сродкі было выяўлена плацебо-эфект у 36% 22 пацыента і ў 43% з яшчэ 22 пацыентаў. Аднак… ні ў адной з плацебо адміністрацый не магло быць прадэманстравана нейкае значнае змяненне… Такім чынам, цытата Бічэра была няправільнай (што дзіўна, бо сам Бічэр быў адным з аўтараў арыгінальнай публікацыі). [акцэнт дададзены.]

Вядома, Бічэр ведаў канцэпцыю самаадвольнай рэмісіі хваробы. Яшчэ больш напэўна ён быў знаёмы з падрабязнасцямі ўласных папер. Ён быў гэтак жа вядомым вучоным у 1950-я і 1960-я, як і доктар Раш у 1790-х. Тым не менш, у аглядзе 1997 г. было выяўлена, што ён упісаў няправільныя вынікі ў 10 з 15 вывучаных прац, і дакладна расцягнуў свае інтэрпрэтацыі, каб даць дадзеныя адпавядаць паняццю "магутнага плацебо" ў іншых.

Ці мог Бічэр сапраўды зрабіць такія асноўныя памылкі? Ці ён мэтанакіравана прадухіляе ўласную газету, каб прадэманстраваць "магутнае плацебо", ведаючы, што гэта дазволіць прыцягнуць дактароў, каб падтрымаць яго сапраўдную мэту: стварэнне кантраляваных выпрабаванняў як галоўных у медыцыне?

Незалежна ад прычыны, дакумент быў адным з самых уплывовых у сучаснай медыцыне. Google Scholar адсочвае амаль 2000 цытатаў. Нават дзеці школьнікаў чулі пра “эфект плацебо”.

І мы трымаемся гэтай веры і па гэты дзень, хаця наступныя даследаванні пацвердзілі, што эфекту плацебо на самай справе не існуе.

У 2001 годзе даследчыкі апублікавалі дакумент, які параўноўваў выпрабаванні, якія праводзілі як плацебо, так і кантроль "без лячэння", і выявілі, што паміж імі няма ніякіх адрозненняў. Прыём плацебо не змяніў вынікаў пацыента.

Даследчыкі паўтарылі гэтыя агляды ў 2004 і 2010 гадах з аднолькавымі вынікамі. Плацебо не паляпшае пацыентаў.

У лепшым выпадку рэцэнзенты выявілі эфект плацебо толькі для самастойных вынікаў, такіх як боль, і толькі тады, калі ёсць суцэльны, ацэнены вынік (напрыклад, шкала 1–10), а не бінарны вынік (боль альбо «няма болю» ”). І нават у гэтых выпадках ёсць вялікая верагоднасць таго, што пацыенты патрабуюць лёгкіх паляпшэнняў, каб задаволіць успрыманыя пажаданні эксперыментатара, а не таму, што на самой справе адчувалі сябе лепш.

Эфект плацебо бачны толькі тады, калі ў пацыентаў ёсць магчымасць падмануць вынікі.

Доктар Генры Ноўлз Бічэр. (Крыніца фота)

Філадэльфія перажыла яшчэ дзве эпідэміі жоўтай ліхаманкі ў 1794 і 1797 гадах, і доктар Бенджамін Раш працягваў практыку масавага кровапускання. Падчас апошняй эпідэміі журналіст Уільям Коббет стаў бязлітасным крытыкам, прадэманстраваўшы, што ўзровень смяротнасці ў 1793 г. значна павялічыўся пасля ўкаранення метадаў Раша. Адзін артыкул пад назвай "Медыцынскі пых" уключыў запаленчы дуэт: "Часы сапраўды злавесныя, калі шаптун да кракатання плача чыстка і сыходзіць крывёй".

Адказ доктара Раша быў падаць у суд на Коббета за паклёп. 14 снежня 1799 года прысяжныя прызналі Коббета вінаватым і аштрафавалі на 5000 долараў, які стаў самым вялікім прысудам у гісторыі Пенсільваніі. На гэты момант Раш быў апраўданы.

У той жа дзень прысуду першы прэзідэнт Злучаных Штатаў Джордж Вашынгтон ляжаў, паміраючы ў сваім ложку. Яго лячылі тры медыкі, самы старэйшы з якіх служыў разам з Рашам у рэвалюцыйную вайну. Іншы быў калегам Раша па медыцынскай школе. Трэці быў студэнтам Раша ў Пенсільваніі. Усё відавочна паўплывала на працу гэтага вялікага ўрача.

Калі прэзідэнт Вашынгтон адмовіўся, яго лекары адпусцілі 80 унцый крыві менш чым за 12 гадзін. Тым не менш, гэта лячэнне не змагло ажывіць яго. Вашынгтон памёр у тую ноч, і навукоўцы па гэты дзень пытаюцца, ці паспяшаліся яго смерці медыкі.

Бічэр і яго плацебо-кантраляваныя даследаванні па праву славяцца за тое, каб накіраваць лекі ад такой міфалогіі і варварства, да свету метадаў лячэння, заснаванага на строгіх навуковых даследаваннях. Сусветная навука зараз абараняе нас ад лёсу Вашынгтона.

Лекар прызначыў плацебо для практыкі медыцыны. І, насуперак усім шанцам, медыцына палепшылася.

Калі вам спадабалася гэтая гісторыя, калі ласка, дайце ёй у далоні і падзяліцеся, каб дапамагчы іншым знайсці яе! Не саромейцеся пакінуць каментар ніжэй.

Місія публікуе гісторыі, відэа і падкасты, якія робяць разумных людзей разумнейшымі. Вы можаце падпісацца, каб атрымаць іх тут.